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「社会安全网」怎幺做:纽约的社区强制治疗与台湾的差别在哪?

发布时间:2020-06-11  编辑:



同样的问题打从小灯泡事件以后,就被谘询过好几次,中央、地方、民间都有,台湾这个社会有个倾向,发生事情,大家都在问怎幺做「社会安全网」?但没人问钱怎幺来?或者就有人写出陈意很高的方案,几年过后,却发现根本难以好好执行。

「三军未动,粮草先行」是很基本的概念,首先,你得考虑你的三军是谁,谁去协调运作,接着是粮草在哪里,计画写得很完美,不一定有办法执行,关键就在于支援整个系统运作的人力、物力、财力是否足够让计画顺利运转。

纽约的社区强制治疗与台湾的差别在哪?「社会安全网」怎幺做:纽约的社区强制治疗与台湾的差别在哪? Photo Credit: 本文作者提供

上图是纽约针对社区精神疾病个案的作法,有执法单位(所以危机处理出勤时有警员陪同)、外展危机处理团队(含公卫护士、社工、警消,由精神科专科医师督导)、跟社区心卫中心(心卫中心主任可以签报紧急安置),经由通报、评估、介入转衔到合适的单位。

乍看之下,跟台湾的编制很像,但仔细去看执行内容就知道,他们的外展处遇比我们精緻很多,不会像我们想像多聘社工或是公卫护士就能解决问题,社会安全网的团队组成一定包含警政、卫政、社政,在纽约,这个团队由县市首长任命人选组成,中心主任位阶等同局处首长,横向连结由市政府协调、去顺畅运作。

而且,他们这类的治疗,背后还有法务单位的背书,检察官跟法庭经由申请发给强制治疗命令,执行单位可以减少不少司法诉讼的风险。

这跟台湾扔给卫政单位,请卫政单位去协调的作法是完全不一样的。

例如,在台湾要做社区强制治疗,就是医院花钱自己做、去把自己的功德值点满,要警察协同,写单子,层层上转,最后派员合作,要社会局介入,社工打电话,等回音,最后资源下来,被告,那是你家的事情,反正被告是医疗人员的义务。想也知道这种搞法一定会有问题,功德主丰沛的县市或许还可以,功德主缺乏的县市就做不到。

再来,则是钱的问题。

在〈当精障者与家庭都累了,难道我们只剩下「强制住院」这个选择?(下)〉一文中提及纽约启动的降落伞计画,让出院的患者能接受危机服务(帮患者装上降落伞),不会直接被扔到社会上去自生自灭。

三年期的经费是五亿多元,移动式的危机团队(就是危机外展处理)服务人次七百人,以纽约八百多万人口对照台湾的两千四百万人口,经费至少得三倍才有机会涵盖全岛,就算台湾人工便宜打个折,换算上交通成本(纽约是大都会),也不见得省到哪里去。

更可怕的是台湾的「精障列管人口」,光台北市一地就上万人,对照服务人次就知道,若真要做什幺「到宅服务的社会安全网」,恐怕得投入几十亿甚至上百亿的经费。

在台湾,不先调整前端的前置性因素,要做到是不可能的。

那幺,该怎幺做?

让患者跟家属看到精神医疗的好处,才有可能继续留在医疗里面

首先,得先鬆绑目前对于精神科医疗的限制,或是增加费用去挹注心理卫生医疗,台湾的重症精神疾病治疗模式根本跟不上现代精神医疗的改变,近年来新药持续进展,副作用较少、效果一样好的药物推陈出新,但台湾基于健保管控药价,精神科一直被列为重点管控对象,于是患者没有经过好好的谘询、卫教、给药、评估,许多家属在社会污名化的影响下,对精神科的药物畏如蛇蝎;这几年其实心理从业的专业人力丰沛,但对于心理治疗的给付跟限制,我们还停留在十几年前,当国外都在讲整合式治疗时,台湾的重症精神疾病患者,进到门诊都是给药,自然不见得能获益。

以现行对于精神科「药价」、「治疗」的管控,根本就是第三世界国家的等级。

让患者跟家属看到精神医疗的好处,才有可能继续留在医疗里面。当大多数的患者是所谓「不须列管」的病患时,才有可能去做「社会安全网」。

否则,就算增加社工人数,能增加多少?够用吗?

再来,是台湾的教育系统得把精神疾病的卫教纳入国民健康相关课纲里面,一般民众得增加对于精神疾病的健康识能,这种去污名化才是真的,加拿大温哥华规定12年级毕业前100%要接受心理卫生与健康课程,包括去污名化与求助、求医管道,民众没有真正了解,很难成为协助打造心理健康的合伙人。

最后,得修改心理卫生的体制,从纽约经验就可以看得出来,在行政叠床架屋、各有专业本位的情形下,没有专责机构、协调平台与足够的行政位阶是不可能做出什幺像样的「社会安全网」来的。给予足够的行政编制、人力、物力与财源,而不是在现行的行政架构上去要求新的业务,才有机会能顺利运转这个危机处理系统。

在整体心理卫生的投入,如果不以类似日本心理健康法的精神去明定经费投注的GDP佔比,或类似菸捐明定心理卫生业务投注所需要的财源,包山包海的业务都得做,却没有资源,最后就是很难把事情做好。

我们现在的制度也有「社区强制治疗」,我几次在通讯为文提到社区强制治疗的执行困难在于法令、行政、资源,这些不突破,讲「社会安全网」也只是讲讲而已。

末了,我附上我们教科书上的一页,或许,我们都可以想想这是乌托邦的想像?还是到达这个理想前,政府是不是得仔细评估,投入该有的资源?

「社会安全网」怎幺做:纽约的社区强制治疗与台湾的差别在哪? Photo Credit: 本文作者提供

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